Unrealistische Erwartungen garantieren Enttäuschung

Eines meiner Lieblingszitate lautet: "Keiner, der versucht das Unmögliche möglich zu machen, wird für sein Scheitern bewundert" .

Schon früher habe ich über unrealistische Erwartungen beim Gewichtsmanagement gebloggt. Einer der Hauptgründe für die erfolgreiche Einführung einer Orientierungsphase in unserem Weight Wise Programm war tatsächlich, die oft überzogen optimistischen Erwartungen der Patienten, wieviel Gewicht sie tatsächlich abnehmen und dann halten können, zu dämpfen.

Ein Großteil der Patienten hofft auf einen Gewichtsverlust von 50% des Ausgangsgewichts. Dagegen lautet die traurige Wahrheit, dass der durchschnittliche Patient selbst mit chirurgischer Behandlung "nur" etwa 25% abnimmt, jedenfalls, wenn alles gut läuft!

Warum ist es so wichtig, auf die Erwartungen einzugehen?

Weil unrealistische Erwartungen eine Enttäuschung garantieren (für die Mathematiker unter den Lesern: S=O/E, wobei S für Satisfaction [Zufriedenheit], O für actual Outcome [tatsächliches Ergebnis], E für Expectations [Erwartungen] steht; wenn S<1 ist der Patient unzufrieden oder enttäuscht).

Das Thema überzogene Erwartungen beschränkt sich nicht auf die Gewichtsabnahme. Janet Polivy (University of Toronto) nannte dies in einem sehr schönen Beitrag im International Journal of Obesity (2001 - PDF kostenfrei zum Download) das Syndrom der Falschen Hoffnung.

Im Kontext des Gewichtsmanagements ist dieses Syndrom durch oft grotesk unrealistische Erwartungen in folgenden Punkten charakterisiert:

1. wie viel Gewicht (auch auf Dauer) abgenommen werden kann

2. wie lange das dauert

3. wie schwierig es ist, den Lebensstil zu ändern

4. wie groß die Auswirkungen dieser Änderungen (Abnahme) auf andere, zumeist nicht gesundheitsbezogene Aspekte des Leben sind (z.B. besserer Job, attraktiver für mögliche Partner usw.)

Wenn irgend eine der hierbei herrschenden Erwartungen nicht erfüllt werden, ist das Ergebnis pure Enttäuschung, Entmutigung und das Gefühl des Versagens.

Daher ist jeder, der sich mit Gewichtsmanagement befasst, moralisch und ethisch verpflichtet, den Patienten auszureden, dass sie alle zu Kens und Barbies werden, wenn sie sich nur hart genug anstrengen.

Leider ist es für Gesundheitsanbieter sehr einfach, auf diese übertriebenen Erwartungen ihrer Patienten einzusteigen oder sie sogar noch zu wecken, indem sie das Unmögliche fordern und auch selbst erwarten. So wartet beispielsweise auf den Orthopäden, der von seinem Patienten erwartet, vor einem Hüftgelenkersatz 30% abzunehmen, geradezu ein Prozess wegen “mentalen Missbrauchs” (zumal die Evidenz dafür, dass adipöse Patienten von einer künstlichen Hüfte weniger profitieren als nichtadipöse Patienten, reichlich dünn ist).

Es gibt wenig Zweifel daran, dass einer der Hauptfaktoren für diese viel zu hohen Erwartungen die zahllosen kommerziellen Abnehm-Programme, Produkte, Bücher und Schwindel sind, die mit der Fantasie der Menschen Schindluder treiben, trotz der realen Tatsache, dass nur sehr wenige (wenn überhaupt irgend welche) Anwender dieser Produkte und Dienstleistungen tatsächlich irgend eines ihrer langfristigen Ziele erreichen. Erstaunlich, die Schwindler kommen ungestraft davon, weil die Anwender komischerweise dazu neigen, sich selbst die Schuld zu geben, statt das nutzlose Produkt oder den
Service für ihr Versagen verantwortlich zu machen. In den seltenen Erfolgsfällen dagegen war es natürlich das Programm, das den Erfolg gebracht hat.

So ist das natürlich für die Anbieter kein schlechtes Geschäft!

Bei ethischen Programmen erwarte ich an allererster Stelle, dass alle möglichen Anstrengungen unternommen werden, um das Syndrom der Falschen Hoffnung zu diagnostizieren und anzugehen, BEVOR die eigentliche Therapie beginnt. Das zu unterlassen garantiert ein Versagen, Enttäuschung und einen Relaps.

AMS
Edmonton, Alberta

Antipsychotika und Essverhalten

Über den deutlichen Effekt von Antipsychotika der zweiten Generation (second generation antipsychotics/SGA) auf eine Gewichtszunahme habe ich bereits im Blog hingewiesen. In einem neuen Artikel von Melissa Blouin und Mitarbeitern der Laval University in Quebec City, in der August-Ausgabe von OBESITY erschienen, wird die Wirkung dieser Medikamente auf Appetit, Hunger, Sättigung, Esskontrolle und Nahrungsmittelpräferenzen bei Patienten unter SGA-Therapie (n=20) untersucht und mit Kontrollen (n=18) verglichen.

Nach einem standardisierten Frühstück hatten Patienten unter SGA-Therapie mehr Hunger, kontrollierten sich bewusster bei der Nahrungsaufnahme, empfanden eine geringere Disinhibition und ein stärkeres Hungergefühl als die Kontrollen. Im Gegensatz zu den Kontrollen war die Disinhibition bei den Patienten unter SGA im Wesentlichen von inneren Triggern ausgelöst. Obwohl Patienten unter SGA ein stärkeres strategisches Beherrschungsverhalten zeigten, berichteten sie über ein geringeres Sättigungsgefühl nach einer Buffet-Mahlzeit. Bei den Nahrungsmittelpräferenzen wurden keine Unterschiede gesehen.

Diese Studie hat einige interessante Blickwinkel. Die SGA-behandelten Patienten waren nicht nur sensibler gegenüber dem Hungergefühl, sondern sie kontrollierten auch bewusster ihre Nahrungsaufnahme, möglicherweise als eine Strategie zur Gewichtskontrolle. Das erklärt natürlich teilweise die Tatsache, dass sie sich nach einer Mahlzeit weniger satt fühlten als die Kontrollen.

Es ist bekannt, dass eine bewusste Zurückhaltung, das freiwillige Einschränken der Nahrungsaufnahme, eine Tendenz zum Zuviel-Essen bis hin zum suchtartigen Essen nach sich zieht, sobald die Restriktionen aufgehoben werden (z.B. soziale „Enthemmung“). Das Endergebnis ist paradoxerweise ein Gewichts(wieder)anstieg. Dieses gegenregulatorische Phänomen wurde von Janet Polivy (University of Toronto) eingehend beschrieben und zeigt im Wesentlichen, dass Nahrungsentzug bei Menschen, die sich einer Diät unterziehen (erzielt mit bewusster Nahrungsrestriktion) eine Neigung zum Zuvielessen nach sich zieht, und dies erklärt, warum eine langfristige Diät für kontrolliert Essende nicht funktioniert. Mit anderen Worten: Der Versuch, einfach weniger zu essen, um die Adipositas zu behandeln, ist zum Scheitern verurteilt!

Aus humanitärer Sicht scheinen die Patienten unter SGA-Therapie in einem Teufelskreis gefangen: Die Antipsychotika verändern das Essverhalten in Richtung höheres Gewicht – die Patienten versuchen, eine weitere Zunahme zu verhindern, indem sie bewusst ihre Nahrungsaufnahme einschränken – sie fühlen sich weniger gut gesättigt und essen schließlich noch mehr.

Kompliziert!

Wir wissen aus dieser Studie noch nicht, ob das abweichende Verhalten der Patienten an ihrer Medikation liegt oder an der Grundkrankheit. Eine dritte Gruppe von Probanden, deren Psychose mit älteren Antipsychotika behandelt wird, hätte diese Frage beantworten können.

Auf jeden Fall zeigt die Studie, dass wir sehr vorsichtig damit sein müssen, jemanden mit Adipositas für diesen Zustand einfach selbst verantwortlich zu machen. Denn diese Studie erinnert daran: eine Zunahme zu vermeiden, indem man einfach weniger isst, das ist oft geradezu das beste Rezept für eine langfristige Gewichtszunahme.

AMS
Edmonton, Alberta

Noch ein Antisuchtmittel gegen Adipositas?

Über die enge Beziehung zwischen bestimmten Adipositas-Formen und Sucht habe ich schon häufiger im Blog geschrieben. Viele Patienten, die gegen Adipositas kämpfen, geben nicht nur offen eine "Esssucht" zu, sondern etliche Medikamente gegen Adipositas wie Rimonabant (ein CB-1 Rezeptorantagonist) oder Contrave (eine Kombination aus Buproprion und Naltrexon) sprechen auch gezielt das neuronale Netz der suchtverantwortlichen Syteme im Gehirn an.

Eine neue Ergänzung mit diesem Ansatz könnte Gaba-Vinyl-GABA (GVG) oder Vigabatrin werden, ein Antiepileptikum, das derzeit in Phase II für Patienten mit Kokain- und Methamphetaminabhängigkeit untersucht wird.

In einer Studie von Amy deMarco und Mitarbeitern, Brookhaven National Laboratory in Upton/NY, in der Zeitschrift Synapse letzte Woche erschienen, führte Vigabatrin dosisabhängig zu einer Gewichtsreduktion um 12-20% bei Sprague-Dawley- sowie bei nahezu ausgewachsenen und adulten Zucker-Fatty-Ratten.

Vigabatrin ist ein irreversibler Inhibitor der Gamma-Aminobuttersäure-Transaminase (GABA-T), dem Enzym, das für den Katabolismus des inhibitorischen Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure (GABA) im Gehirn verantwortlich ist. n the brain. Der Wirkmechanismus von Vigabatrin wird der irreversiblen Enzyminhibition von GABA-T und in der Folge erhöhten Spiegeln am hemmenden Neurotransmitter GABA zugeschrieben.

In Kanada ist Vigabatrin als Sabril von Ovation Pharmaceuticals Inc für die zusätzliche Behandlung bei Epilepsie auf dem Markt, die sich durch konventionelle Therapie nicht ausreichend beherrschen lässt.

Die häufigsten neurologischen Nebenwirkungen schließen Schläfrigkeit, Beeinträchtigung des peripheren Gesichtsfeldes und ein erhöhtes Krampfrisiko ein. Auch über einen Anstieg der Leberenzyme wurde berichtet.

Wie die klinischen Studien zu dieser Substanz bei Adipositas herauskommen, wird interessant sein. Offenbar hat Brookhaven Labs die Lizenz an Catalyst Pharmaceutical Partners (Coral Gables, Florida) erteilt, die es bei suchtartigem Essen (binge-eating disorder, BED) prüfen wollen.

Warum die Forscher (und Catalyst Pharmaceuticals) glauben, dass ausgerechnet BED-Patienten die beste Population sind, um Vigabatrin zu testen, ist mir nicht klar, da diese Störung (siehe meine früheren Blogs) gut auf kognitive Verhaltenstherapie anspricht und sich nicht unbedingt mit den typischen Merkmalen einer Suchtkrankheit äußert. Eines der Hauptcharakteristika der BED ist gerade das Gefühl von Verzweiflung und Versagen nach einer Essattacke, ganz das Gegenteil des "High", das Drogenkonsumenten erleben.

Jedenfalls scheinen mir Patienten mit BED die am wenigsten gut geeigneten Patienten innerhalb der Adipositas-Population zu sein, die auf ein Suchtmedikament ansprechen. Aber wer weiß, vielleicht stellt sich bald das Gegenteil heraus (ich korrigiere mich da gern).

AMS
Edmonton, Alberta

Kostet Adipositas die Kanadier 95 Milliarden Dollar?

Australien und Kanada haben vieles gemeinsam. Beide sind große hochindustrialisierte und urbanisierte Länder mit recht hohem Lebensstandard und relativ kleiner Population (20 Millionen in Australien; 33 Millionen in Kanada).

Auch die Adipositasraten sind vergleichbar hoch: etwa 16-18% bei Erwachsenen und 8-10% bei Kindern und Jugendlichen.

Was kostet die Adipositas diese Länder? Die neuesten Zahlen für Kanada habe ich nicht, aber ein Bericht, den das führende australische Wirtschaftsberatungsunternehmen Access Economics diese Woche veröffentlichte, schätzt die Gesamtkosten der Adipositas in Australien für 2008 auf 58,2 Milliarden Dollar.

Wenn man annimmt, dass die Kosten der Adipositas in Australien nicht sehr viel anders liegen als in Kanada, würde das hochgerechnet auf die größere Bevölkerung für Kanada etwa 95 Milliarden bedeuten [und 300 Milliarden für die deutschsprachigen Länder].

Weil es innerhalb der Gesundheitssysteme doch einige wesentliche Unterschiede geben könnte, wäre ich bereit, die eine oder andere Milliarde herauszurechnen.

Aber das ändert nichts daran, dass diese atemberaubende Zahl sehr weit von jeder anderen Schätzung der Adipositas-Kosten in Kanada, die ich je gehört habe, abweicht. Am häufigsten wird eine Zahl um 3,5 Milliarden Dollar herumgereicht. Sie get auf eine Schätzung der direkten und indirekten Gesundheitskosten der Adipositas zurück, die 1997 in Kanada publiziert wurde.

Diese Zahlen werden zwar allgemein akzeptiert, aber angesichts der heutigen Adipositas-Raten sind sie lächerlich gering. Die Zahlen für Kanada, die man von den Australischen 2008-Daten extrapolieren kann, liegen über 20-mal so hoch. Das liegt zum einen an der Zunahme der Adipositas im letzten Jahrzehnt und zum anderen an der anderen und ausführlicheren Methodologie, welche die Australischen Ökonomen verwendeten.

Welche Zahlen genau lieferte Access Economics für die Adipositas-Kosten in Australien?

- Die Kosten der Adipositas im Jahr 2008 wurden mit 8,283 Mrd. $ geschätzt. Davon entfielen etwa 3,6 Mrd. (44%) auf Produktivitätskosten, 2,0 Mrd. (24%) auf Gesundheitssystemkosten und 1,9 Mrd. (23%) auf Kosten der Gesundheitsanbieter.

- DWL von Transfers (entgangene Steuern, Wohlfahrts- und anderen Regierungszahlungen) betrugen 727 Millionen Dollar (9%), andere indirekte Kosten beliefen sich auf 76 Millionen $ (1%).

- Die Nettokosten für den Verlust an Wohlbefinden (der Dollarwert für die Krankheitsbelastung, die Kosten des Einzelnen) wurden mit 49,9 Mrd. $ berechnet, sodass sich die Gesamtkosten der Adipositas im Jahr 2008 auf 58,2 Mrd. belaufen.

- Von den Kosten waren 29,4% vom Einzelnen zu tragen, 19,2% von Familie und Freunden, 34,3% von der Landesregierung (2,8 Mrd. pro Jahr), 5,1% von der Bundesregierung, weniger als 0,1% von Arbeitgebern und 11,8% von der übrigen Gesellschaft. Wenn man jedoch die Kosten für das Wohlbefinden einschließt, steigt der Anteil des Einzelnen auf 90,0% des Gesamten.

Der vollständige Bericht kann hier herunter geladen werden.

Ich bin kein Finanzgenie, aber 95 Mrd. Dollar klingen nach sehr viel Geld. Wenn die Experten bei Access Economics nicht völlig daneben liegen oder wenn Kanada nicht völlig anders als Australien ist, dann ist das Adipositas-Problem sehr viel teurer, als die meisten Kanadier (die Regierung eingeschlossen) vermuten.

Wie ich schon mehrfach im Blog betont habe: die wirklichen Kosten der Adipositas fallen nicht bei der Gesundheitsversorgung an - sie bestehen im Verlust des Wohlbefindens und im Verlust der Produktivität unserer gegenwärtigen und zukünftigen Arbeitenden.

AMS
Edmonton, Alberta

Pro und Contra Computerspiele

Generell erwartet man wohl, dass ein Adipositas-Blog auf Videospielen herumhackt. Heute mal nicht!

Der folgende Text bezieht sich auf einen kürzlich erschienenen Text in einem meiner Lieblings-Blogs: MedGadgets (jeder, der sich für High-Tech-Medizin interessiert, muss sich hier unbedingt einschreiben!).

Laut diesem Blogeintrag stellt die American Psychological Association einige Studien heraus, die am diesjährigen Kongress der APA diskutiert wurden und zeigten, dass Computerspiele sowohl positive als auch negative Auswirkugen auf die Spieler haben.

Einige der zentralen Ergebnisse lauten:

1. Bei Fünft-, Sechst- und Siebtklässlern konnten Computerspiele die kognitiven und Wahrnehmungsfähigkeiten verbessern.

2. Schüler von High Schools und College-Studenten, die gewalttätige Videogames spielten, waren feindseliger, nachtragender und hielten Gewalt eher für normal als andere, die sich mit nichtgewalttätigen Spielen beschäftigten. Spieler von "sozialen" Spielen verwickelten sich seltener in Handgreiflichkeiten in der Schule und halfen anderen Studenten eher.

3. Laut weiteren Studien schnitten Schüler, die mehr Unterhaltungsspiele spielten, schlechter in der Schule ab und hatten ein höheres Adipositas-Risiko.

4. Eine Studie bei 33 laparoskopisch arbeitenden Chirurgen fand, dass Videospieler 27% schneller bei komplizierteren Eingriffen waren und 37% weniger Fehler machten als die Nichtspieler. Fortgeschrittene Fähigkeiten im Videospiel und Erfahrung sind signifikante Prädiktoren für die Geschicklichkeit bei der Naht.

5. Eine zweite Studie bei 303 laparoskopisch arbeitenden Chirurgen (82% Männer, 18% Frauen) erbrachte ebenfalls eiin interessantes Resultat: Wenn sich Chirurgen mit Computerspielen befassten, die räumliche Vorstellung und Handgeschicklichkeit erforderten, ergab ein Bohrtest, dass sie hierin signifikant schneller abschnitten - schon bei ihrem ersten Versuch und bei allen 10 dieser Tests - als Chirurgen, die nicht am PC spielten.

6. In einer anderen Stude fanden Forscher, dass Lernen durch Spiele Lehrbücher und Experimente ergänzen kann, wenn es darum geht, das wissenschaftliche Denken zu fördern.

Machen Sie sich auf MedGadgets selbst ein vollständiges Bild!

Es gibt also offensichtlich zwei Seiten bei Videospielen:

Wenn Sie adipös sind, wollen Sie sicher einen Bogen um Videospiele schlagen. Aber wenn Sie einen bariatrischen Eingriff in Erwägung ziehen, sollten Sie einen Chirurgen finden, der gerne seine Zeit mit Computerspielen vergeudet!

AMS
Edmonton, Alberta

Adipositas ist unfair zu Frauen

Im neuesten Scientific Statement der American Heart Association zur bevölkerungsweiten Prävention weckte eine Passage über Geschlechtsunterschiede meine Aufmerksamkeit. Der Grundtenor lautete: Obwohl Frauen sich viel bewusster mit gesundem Essen und ihrem Gewicht auseinander setzen, ist die Adipositasprävention für sie wohl schwieriger als für Männer.

Die Gründe dafür:

1. Der Kalorienbedarf von Frauen ist im Durchschnitt geringer als der von Männern, weshalb sie für eine ausgewogene Energiebilanz weniger essen können als Männer. Das ist zum Beispiel ein Nachteil beim Auswärts-Essen, weil die Portionen im Restaurant oder Take-away für Frauen und Männer gleich groß sind (Frauen wie Männer neigen dazu, ihre Teller feinsäuberlich leer zu essen!).

2. Wegen ihres geringeren Kalorienbedarfs ist die unbeabsichtigte Aufnahme von ein paarhundert Extrakalorien für die Energiebilanz von Frauen folgenreicher als für Männer.

3. Einen Kalorienüberschuss durch körperliche Aktivität loszuwerden, ist für Frauen wegen ihrer geringeren Körpergröße und ihrem deutlich geringeren Anteil an fettfreier Körpermasse schwieriger.

4. Depression ist häufig mit Zuvielessen und Zunahme korreliert, sowohl aufgrund der Tendenz, die Stimmung mit Nahrungsmitteln aufzuhellen als auch wegen der adipogenen Wirkung vieler Antidepressva. Eine Depression ist bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern. Zudem berichten mehr Fraue als Männer über ein Zuvielessen bei Stress.

5. Frauen entfalten weniger Freizeitaktivitäten als Männer, bereits ab der Adoleszenz. Außerdem sind die Gelegenheiten für körperliche Aktivitäten für Frauen viel begrenzter, aufgrund ihrer familiären Verpflichtungen und auch, weil sie mehr Angst um ihre Sicherheit haben. Das wirkt sich auf ihre zeitlichen Kapazitäten und die Wahl der möglichen Orte für Sport oder Bewegung aus.

6. Sozial akzeptable Formen körperlicher Aktivität könnten für Frauen stärker eingeschränkt sein als für Männer, besonders in bestimmten ethnischen Gruppen. Soziale Bedenken können beispielsweise die Ablehnung durch Partner oder ander Haushaltsmitglieder sein, weil Sport hier als etwas wahrgenommen wird, das die Frau von ihren familiären Pflichten abhält.

7. Aktivität im Rahmen des Berufs ist ebenfalls bei Frauen häufig geringer.

8. Frauen unterziehen sich häufiger einer Diät oder erleben größere Gewichtsschwankungen, beides Risikofaktoren für eine Zunahme auf lange Sicht.

9. Bei Frauen besteht das Risiko, dass sie nach einer Schwangerschaft ein Teil des zugelegten Gewichts behalten.

Das sind genug Gründe, warum es für Frauen viel schwieriger als für Männer ist, eine Gewichtszunahme zu verhindern. Daran sollte man denken, wenn man weibliche Patienten berät.

AMS
Edmonton, Alberta

Adipositas ist ein Zeichen, Zuviel-Essen ein Symptom

Viele Blog-Leser kennen die gegenwärtige und vermutlich nie endende Debatte darüber, ob Adipositas ein Risikofaktor, eine Krankheit, eine Störung oder einfach ein Extrem in der Normalverteilung des Körpergewichts ist. Heute will ich einen weiteren Begriff in den Ring werfen. Je mehr ich darüber nachdenke, desto stärker bin ich davon überzeugt, dass wir Adipositas als ein klinisches Zeichen ansehen sollten, so wie zum Beispiel ein Ödem. In gleicher Art, wie ein Ödem eine übermäßige Flüssigkeitsansammlung signalisiert, zeigt Adipositas die übermäßige Ansammlung von Körperfett an. So wie das Ödem das klinische Zeichen einer Störung in der Flüssigkeitshomöostase ist, so ist übermäßiges Fett eine Störung der Energiebilanz.

Bei einem Patienten mit Ödem können wir natürlich einfach auf eine symptomatische Therapie setzen, wie Restriktion der Salz- und Flüssigkeitsaufnahme. Aber vermutlich werden erfahrene Kliniker her verstehen wollen, ob die Flüssigkeitsretention auf einer unzureichenden Herzfunktion, Nierenversagen, venöser oder lymphatischer Insuffizienz, Vasodilatatoren oder anderen möglichen Ursachen beruht.

Ähnlich können wir auch bei einem Patienten mit übermäßigem Körperfett einfach eine symptomatische Behandlung verschreiben, wie eine reduzierte Nahrungsaufnahme oder gesteigerte Aktivität, oder wir können versuchen, den Faktoren auf den Grund zu gehen, die den Patienten veranlassen, zuviel zu essen oder sich zu wenig zu bewegen. Ob das Zuvielessen Folge von sozialem Druck, Hunger (Auslassen von Mahlzeiten), Depression, suchtartigem Essen, Olanzapin, Zucker-"Sucht", MC-4-Rezeptordefekt oder einem Kraniopharyngeom ist, kann die Wahl der Behandlung wohl beeinflussen.

Auch ob der Bewegungsmangel auf einem Zeitproblem, Wohnen in unsicheren Stadtvierteln, obstruktiver Schlafapnoe, Angstörungen, Depression, Rückenschmerzen, Fibromyalgie, plantarer Fasziitis, vitaler Erschöpfung oder einer Querschnittslähmung beruht, wird (hoffentlich) entscheidend dazu beitragen, welche Behandlungsstrategie als die am besten geeignete und wirksame ausgewählt wird.

Die Vorstellung, dass sämtliche Menschen mit zuviel Fett einfach weniger essen und sich mehr bewegen sollen, entspricht dem Gedanken, alle Menschen mit Ödem sollten einfach ihre Flüssigkeits- und Salzaufnahme reduzieren.

Wenn Adipositas einfach ein klinisches Zeichen ist, dann sind Zuviel-Essen und Bewgungsmangel nichts anderes als Symptome!

Die Differenzialdiagnose von Zuviel-Essen und zuwenig Bewegung ist komplex und kann soziokulturelle, psychologische, medizinische und iatrogene Ursachen einschließen.

Wir sollten unsere Diagnostik differenzierter und überlegter anlegen. Es ist zu hoffen, dass unsere Fähigkeiten, die zugrundeliegenden Ursachen erfolgreicher anzugehen, dem folgen werden.

AMS
Edmonton, Alberta