German-Canadian Business Association

Diese Woche hielt ich einen Vortrag vor der German-Canadian Business and Professional Association of Alberta.

Der Titel meines Referats lautete “Adipositas: Kosten und Möglichkeiten”.

Ein Vortrag über Adipositas vor einem Saal voller Unternehmer und Geschäftsleute ist etwas ziemlich anderes als eine Präsentation, die ich üblicherweise vor Medizinern, Politikern oder Laien mit Interesse an Adipositas halte.

Ohne Frage beeinflusst Adipositas das Business, egal welche Geschäfte man betreibt. Wie in einem früheren Blog-Eintrag zu lesen, hat das Conference Board die jährlichen Kosten der Adipositas für US-Arbeitgeber mit etwa $45 Milliarden beziffert, wesentlich mehr als die Kosten für Rauchen oder problematisches Trinken.

Andererseits gibt es einen riesigen globalen Markt für Adipositas-Lösungen, die tatsächlich funktionieren (und sogar für solche, die nicht funktionieren). Wie Leser dieses Blogs wissen, bietet eine Milliarden-Dollar-Industrie Abnehmmethoden feil, die nicht nur wertlos sind, sondern vielfach sogar nachteilig für Menschen, die verzweifelt alles versuchen, um abzunehmen. Stellen Sie sich den Markt und den Gewinn vor, wenn Sie wirklich ein Produkt oder Programm anbieten könnten, das seine Versprechen einhält.

Geld verdienen kann man mit Diagnostik, Therapeutika, Beratung, Dienstleistungen, Ausrüstung, medizinischen Geräten und sogar mit Möbeln und Kleidung. Wenn wir die Ideen und Expertise von akademischen Institutionen in Alberta anzapfen, um Lösungen für Adipositas zu entwickeln und zur Marktreife zu bringen, die wirklich funktionieren, wird das nicht nur den Einwohnern von Alberta dienen, sondern hoffentlich jedem anderen auch, der mit dieser bedauerlichen Sache kämpft.

AMS
Edmonton, Alberta

Adipositas und Notfallintubation

Die Intubation zur Sicherung der Atemwege ist eine der häufigsten Maßnahmen der Notfallversorgung von Schwerverletzten. Jeder, der schon intubiert hat, weiß, dass die anatomischen und physiologischen Verhältnisse bei Adipositas eine Intubation erschweren. Die Vermutung liegt daher nahe, dass das Risiko für ein Fehlschlagen der Intubation oder für Atemwegskomplikationen im Notfall bei schwer verletzten adipösen Patienten erhöht ist.

Trifft das aber tatsächlich zu?

Um diese Frage zu beantworten, haben Ziad Sifri und Mitarbeiter der New Jersey Medical School in Newark prospektiv gesammelte Daten aus einer Datenbank von 9880 Patienten untersucht (Journal of Trauma). Diese Patienten waren einem städtischen Traumazentrum der Maximalversorgung zugewiesen worden und hatten dringlich eine atemwegssichernde Versorgung benötigt. Die Autoren ordneten die Patienten nach ihrem BMI vier verschiedenen Gruppen zu.

Über die dreijährige Studiendauer, wurden 1435 (14%) notfallmäßig intubiert. Sie stellten die Studienpopulation. Etwa 92% der Intubationen auf der Notfallstation wurden vom Anästhesie-Team vorgenommen. Von allen notfallintubierten Patienten waren 46% schlank, 37% übergewichtig, 15% adipös und 2% adipös mit Folgekrankheiten.

Interessanterweise war der BMI kein unabhängiger Risikofaktor für fehlgeschlagene Intubationen, Atemwegskomplikationen nach Intubation oder Tod, weder außerhalb der Klinik noch auf der Notfallstation. Nur frühe Atemwegskomplikationen zeigten einen statistisch signifikanten, aber klinisch wohl kaum relevanten Bezug zu einem höheren BMI.

Die Autoren schließen, dass die Notfallintubation adipöser Traumapatienten sicher und erfolgreich in einem Traumazentrum der Maximalversorgung durchgeführt werden kann. Ob das Gleiche auch für Zentren mit weniger Erfahrung gilt, muss man noch sehen.

Insgesamt stimmt diese Studie deutlich mit früheren Ergebnissen überein, dass das Gewicht oder die Größe keine bestimmende Determinante für das Behandlungsergebnis oder die Überlebenswahrscheinlichkeit in kritischen Situationen ist.

In erfahrener Hand gibt es eindeutig keinen Grund, bei Patienten mit höheren BMI mit einer Intubation zu zögern.

AMS
Edmonton, Alberta

Adipositas sagt eine schlechte Brustkrebsprognose voraus

Die Adipositas ist nicht nur ein relevanter Risikofaktor für Brustkrebs, sondern sie ist auch mit schlechteren Behandlungsresultaten korreliert.

Der Grund für diesen Zusammenhang ist unklar und wurde kürzlich von Jennifer Litton und Mitarbeitern der Universität von Texas, Houston, genauer beleuchtet (Journal of Clinical Oncology).

Die Forschungsgruppe untersuchte die Beziehung zwischen BMI und dem Ansprechen auf neoadjuvante Chemotherapie (NC) bei Frauen mit operablem Brustkrebs. Neoadjuvante Chemotherapie ist ein Konzept, bei dem Patienten noch vor der Operation eine Chemotherapie erhalten, um den Tumor zu verkleinern, sodass die Operation einfacher und die Wahrscheinlichkeit für
einen Erfolg höher wird.

Von Mai 1990 bis Juli 2004 wurde bei 1169 Patientinnen am M. D. Anderson Cancer Center invasiver Brustkrebs diagnostiziert und vor der Operation mit NC behandelt. Die Frauen wurden den Kategorien übergewichtig, adipös und normal/untergewichtig zugeordnet. Die logistische Regressionsanalyse wurde eingesetzt, um die Assoziation zwischen BMI und einem vollständigen Ansprechen (völlige Freiheit von intakten Tumorzellen im entfernten Gewebe, ein Marker für eine gute Prognose) zu ermitteln.

30% der Patientinnen waren adipös, 32% waren übergewichtig und 38% normal- oder untergewichtig. Übergewichtige und adipöse Frauen erlebten etwa 30 bis 40% seltener ein vollständiges Ansprechen nach obengenannter Definition.

Interessanterweise hatten adipöse Frauen auch häufiger Hormon negative Tumoren, Tumoren im Stadium III, und ihre Gesamtüberlebensrate nach einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 4,1 Jahren war signifikant schlechter.

Die Autoren schließen, dass Adipositas nicht nur ein Risikofaktor für Brustkrebs ist, sondern auch ein Risikofaktor für ein schlechteres Ansprechen auf die neoadjuvante Chemotherapie und für ein schlechteres Gesamtüberleben. Sie raten, dem Adipositas-Management mehr Aufmerksamkeit zu schenken, um die Versorgung von Brustkrebspatientinnen zu optimieren.

Denken Sie daran: Gewichtsabnahme ist zumindest in chirurgischen Studien mit einer Senkung der Krebsmortalität um 60% assoziiert!

AMS
Edmonton, Alberta

Führen Süßstoffe zur Gewichtszunahme?

Süßstoffe sind besonders in Getränken weit verbreitet, und die Nahrungs- und Getränkeindustrie setzt sie verschwenderisch in "Diätprodukten" ein. Paradoxerweise haben etliche große Studien in jüngster Zeit übereinstimmend gezeigt, dass der vermehrte Genuss dieser Produkte mit Gewichtszunahme einher geht.

Auch eine neue Studie von Sharon Fowler und Mitarbeitern an der Universität von Texas in San Antonio, gerade in OBESITY erschienen, bestätigt das. Die Arbeitsgruppe untersuchte die Korrelation zwischen dem Genuss künstlich gesüßter Getränke (artificially sweetened beverage, ASB) und der langfristigen Zunahme in der San Antonio Heart Study. Von 1979 bis 1988
wurden Größe, Gewicht und Konsum künstlich gesüßter Getränke bei 5158 erwachsenen Einwohnern von San Antonio, Texas, gemessen. Sieben bis acht Jahre später wurden 3682 Teilnehmer (74% der Überlebenden) nochmals untersucht.

Bei den Teilnehmern mit einem BMI unter 30 zu Studieneinschluss waren mehr als >21 ASB pro Woche versus kein Genuss süßstoffhaltiger Getränke mit einem fast verdoppelten Risiko für Übergewicht oder Adipositas assoziiert. Bei diesem Ergebnis erhebt sich die Frage, ob Süßstoff unsere eskalierende Adipositas-Epidemie noch verstärkt, statt sie zu bekämpfen.

Wenn ASB keine Kalorien haben, wie kommt es dann zu diesem Ergebnis?

Die Autoren äußern einige verschiedene Vermutungen:

1. Der Gebrauch von Süßstoff könnte einfach ein "Marker" für Leute mit Gewichtsproblemen sein. Das klingt ziemlich logisch. Natürlich, wer zunimmt, egal aus welchem Grund, greift eher zu Süßstoffen. Am Ende hat man doch noch weiter zugenommen, aber dann sieht es aus, also ob diese Produkte das das Problem verursachen; ohne diese Produkte hätten diese Menschen vielleicht noch viel mehr zugenommen.

2. Der Genuss von Süßstoffen könnte indirekt zur Gewichtszunahme führen: Dafür könnte es mehrere Gründe geben einschließlich der Tatsache, dass man die durch weniger Zuckeraufnahme eingesparten Kalorien durch eine höhere Fettaufnahme wieder wettmacht (am Ende holt sich der Körper immer die Kalorien, die er braucht). Verwender von Diätprodukten könnten mit anderen Nahrungsmitteln überkompensieren ("ich hatte ja eine Diätlimo und 180 kcal gespart, jetzt kann ich mir einen zweiten Burger gönnen" [mit 400 kcal] = Nettoüberschuss von 220 kcal). Weil Süßsstoffe so süß sind, könnten sie drittens auf lange Sicht die Süßempfindung desensibilisieren. Wenn man dann richtigen Zucker isst, nimmt man dann davon mehr (=mehr Kalorien), damit es ebenso süß schmeckt.

3. Süßstoff könnte direkt zur Zunahme führen: Es gibt Evidenz dafür, dass zumindest bei einigen Menschen Süßstoff oder süßer Geschmack selbst Hunger, Heißhunger oder die Menge an genossenen Nahrungsmitteln steigern kann. Ein paar Studien haben angedeutet, dass Süßstoffe den Insulinspiegeln steigern können, in der Folge dann zur Hypoglykämie und zu Hunger führen. Schließlich erwiesen sich zumindest in Tierstudien hohe Aspartamspiegel als neurotoxisch im arquatischen Nukleus des Hypothalamus, einer entscheidenenden Kernregion für die Regulierung von Hunger und Appetit.

Was der Grund auch sein mag, mein Rat an die Patienten lautet, sich von Süßstoffen zu verabschieden. Wenn es gar nicht anders geht, ist es besser, etwas richtigen Zucker über das Essen zu streuen oder sogar die halbe Menge in Getränken zu genießen. Vor ein paar Jahren habe ich selbst umgestellt von zwei Teelöffeln Zucker im Kaffee auf überhaupt keinen Zucker - ich brauchte eine Weile, um mich daran zu gewöhnen, aber heute schmeckt mir gesüßter Kaffee gar nicht mehr, und ich genieße nur noch ein bisschen Zucker im Tee.

AMS
Edmonton, Alberta

Ist aktives Pendeln eine Lösung für die Adipositas-Krise?

Wir leben nun einmal in einer Gesellschaft, die für das Automobil entworfen wurde und unverändert vom Automobil abhängig ist. Das kann eine bedeutende Variable unter den vielschichtigen Faktoren sein, die man für den Motor der Adipositas-Epidemie hält (das Wortspiel ist eher unbeabsichtigt!).

Wie stark würde "aktives Pendeln" (also zur Arbeit zu laufen oder mit dem Rad zu fahren) dazu beitragen, das Ausmaß der Adipositas-Prävalenzu zu reduzieren?

Dieser Frage ging nun Roy Shephard, Universität von Toronto, genauer auf den Grund. Er publizierte seine Arbeit gerade in Sports Medicine.

Laut Shephard ziehen zwar Kinder und Jugendliche Radfahren vor, aber für Erwachsene wird Gehen zur bevorzugten Option, aus Gründen der Sicherheit, der Fahrradunterbringung und des geforderten Kleidungsstils in der Firma. Das ist besonders in nordamerikanischen Städten so, wo die Stadtplanung und das Wetter nicht günstig fürs Radfahren sind. In einigen europäischen Ländern ist der aktive Transport häufiger, wenn es Fahrrad- und Fußgängerwege gibt. Aber in den meisten entwickelten Gesellschaften ging der "aktive Nahverkehr" in den letzten Jahren zurück.

Versuche, das Zufußgehen in einer "seßhaften" Bevölkerung zu fördern, hatten bisher noch wenig Erfolg.

Ein wöchentlicher zusätzlicher Energieverbrauch von mindestens 4000 kJ (~1000 kcal) wird empfohlen, um die Gesamt- und die kardiovaskuläre Mortalität zu senken. Das kann man beispielsweise erreichen, indem man zweimal am Tag an 5 Tagen pro Woche1,9 km in 22 Minuten geht, oder indem man bei einer Geschwindigkeit von 16 km/h 11 Minuten lang zweimal täglich an 5 Tagen pro Woche radfährt.

Bei Gehen auf ebener Strecke kann diese Belastung für einen kardiovaskulären Nutzen bei älteren Erwachsenen angemessen sein. Aber fitte junge Arbeiter müssen entweder schneller oder auf einer hügeligen Strecke gehen, um kardiorespiratorisch zu profitieren. Radeln dagegen kan auch für junge Erwachsene einen ausreichenden kardiovaskulären Stimulus bieten.

Empirische Daten haben bisher unterschiedliche Ergebnisse erbracht: Eine gesenkte Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität wurde häufiger bei Radlern als bei Fußgängern beobachtet und häufiger bei Frauen und älteren Männern als bei jungen aktiven Pendlern.

Wir brauchen noch mehr Information über die typische wöchentliche Aktivitätsdosis beim aktiven Pendeln und den Einfluss, den diese Art, zur Arbeit zu kommen, auf die allgemeine Haltung gegenüber körperlicher Aktivität hat. Auch müssen wir bessere Methoden finden, um unsere inaktive Bevölkerung einzubinden, sowohl durch Beratung als auch durch eine veränderte Stadtplanung.

Ich mache mir keine Illusionen, dass wir die Adipositas-Epidemie in naher Zukunft durch aktives Pendeln lösen können, aber für meinen Teil bin ich froh, dass meine täglich Radstrecke (7 km in 24 Minuten) jeweils zur und von der Arbeit die Erfordernisse für kardiovaskuläre Fitness und geringere Mortalität übersteigt (aber abgenommen habe ich dadurch bestimmt nicht!).

AMS
Edmonton, Alberta

Warum uns WAGR weiter führt

Es gibt über 50 Syndrome mit Adipositas, von denen die meisten mit einer mehr oder weniger ausgeprägten mentalen Retardierung einher gehen. Bei einigen dieser Syndrome kann die Adipositas auf Probleme mit der Mobilität oder der kognitiven Kontrolle der Nahrungsaufnahme einher gehen. In vielen Fällen nimmt man aber an, dass der zugrunde liegende genetische Defekt direkt die Gene betrifft, die für die Energiekontrolle wichtig sind. Beim mit Heißhunger und Hyperphagie einher gehenden Prader-Willi syndrom beispielsweise, einem der häufigsten Syndrome mit einer bereits ab Kindheit auftretenden Adipositas, sind vermutlich genau die Gene, die das Syndrom verursachen, direkt in der Regulierung von Hunger und Appetit involviert.

Obwohl sie ziemlich selten sind, lassen sich diese syndromischen Adipositasformen als “natürliche Experimente" auffassen, und ihre eingehender Untersuchung kann Einblick in die komplexe Biologie der Energiehomöostase geben. Wenn sich die Gene finden lassen, welche diese seltenen Adipositasformen verursachen, könnte das zu neuen pharmakologischen Zielen und damit zu neuen Medikamenten führen, die vielleicht auch bei adipösen Menschen wirken, die nicht am betreffenden Syndrom leiden.

Diese Woche beleuchtet die Arbeitsgruppe von Joan Han (National Institutes of Health in Bethesda, MD) im New England Journal of Medicine das Gen, das für das extrem seltene WAGR syndrom (Wilms-Tumor, Aniridie, urogenitale Fehlbildungen und mentale Retardierung) verantwortlich ist. Diese Patienten bilden eine kleine Untergruppe der schweren, in der Kindheit beginnenden Adipositas. Verursacht wird das WAGR Syndrom durch einen Bruch der WT1- und PAX6-Gene, die auf dem Chromosom 11 lokalisiert sind. Durch Einsatz verschiedener Techniken fanden die Forscher, dass adipöse Individuen mit diesem Syndrom einen zusätzlichen genetischen Defekt haben, der das Gen für den Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) einschliesst.

Dass BDNF tatsächlich eng mit der Energieregulierung zu tun hat, wurde bereits aufgrund von Studien bei Mäusen und Fallberichten über adipöse Kinder vermutet, die entweder eine Mutation dieses Gens oder seines Rezeptors für das Genprodukt (TrkB) erkennen ließen. Die aktuelle Studie liefert nun schlüssige Evidenz, dass ein Defekt oder eine Insuffizienz dieses Gens tatsächlich zu einer hyperphagen Adipositas mit Beginn in der Kindheit führt.

Warum ist das wichtig? Wie das Begleiteditorial von Philippe Froguel und Alexandra Blakemore betont, zeigten Tiermodelle, dass BDNF, das im hypothalamischen paraventrikulären Kern freigesetzt wird, eng mit der Wirkung von anderen hypothalamischen Faktoren im Zusammenhang steht, die mit dem Nahrungsaufnahmeverhalten in Verbindung stehen, so mit dem a-MSH/MC4 Rezeptor-Signalweg und hemmenden Wirkungen des Neuropeptids Y. Die Infusion von BDNF ins Gehirn verminderte die Hyperphagie bei MC4R-defizitären Mäusen. Es ist daher vorstellbar, dass zerebral wirksame BDNF-Mimetika sich in der Adipositastherapie als wirksam erweisen könnten.

Selbstverständlich ist es ein langer Weg von der Identifikation eines potenziellen Ziels bis zum tatsächlich wirkenden Medikament, das sicher genug für die Anwendung beim Menschen ist. Aber neue Hoffnung auf eine Therapie kann nur durch ein besseres Verständnis der komplexen Neurobiologie des Nahrungsaufnahmeverhaltens entstehen.

Im Augenblick besteht unsere beste Therapie für die schwere Adipositas in chirurgischen Eingriffen. Vor diesem Hintergrund ist jede Hoffnung auf eine Behandlung willkommen, mit der sich die Zahl der Patienten, die definitiv chirurgisch behandelt werden müssen, senken lässt.

AMS
Edmonton, Alberta

Was wollen Kids und Eltern?

Zum Weight Wise Program gehören zwei pädiatrische Adipositaskliniken der Tertiärversorgung. Sie versorgen die steigende Zahl adipöser Kinder und Jugendlichen der Region.

Was erwarten diese Jugendlichen und ihre Eltern von einem Adipositas-Programm? Welche Hürden müssen sie zur Verbesserung des Lebensstils überwinden? Welche Themen sind in der Familie, unter Gleichaltrigen, im Gesundheitssystem, für die Strategie und das Programm generell wichtig?

Mit diesen Fragen befassten sich Nicholas Holt und Kollegen, Universität von Alberta, in einer Studie, die aktuell in Qualitative Health Research erschien. Für diese Studie unter Leitung von Geoff Ball (Bild), wurden 41 Interviews mit Eltern und Kindern auf der Warteliste der pädiätrischen Gewichtsmanagement-Klinik geführt. Die daraus gesammelten Daten wurden über eine fundierte Methodologie analysiert.

Die Studie erlaubt zahlreiche Einblicke in familiäre und andere Bedingungen, mit denen diese Familien konfrontiert sind. Ich finde, die folgenden Zitate sprechen für sich:

Zur Überbehütung durch Eltern:

“Seit [unsere Tochter] klein war, als erste tolle Tochter in der Familie . . . haben wir sie nicht aus den Augen gelassen. Wir waren ängstlich, jeder von uns, nicht nur [meine Frau] und ich . . . die ganze Familie eben . . .weil sie [Tochter] das erste Kind war . . . wir hatten einfach Angst, dass ihr etwas passiert . . . wahrscheinlich haben wir sie ein bisschen zuviel beschützt . . . [vor körperlicher Aktivität].”

oder

“Ich habe [meinen Sohn] extrem überbehütet . . . ich habe ihm immer gesagt, ‘Geh nicht raus in die Kälte’. Ich will nicht, dass er nach draußen geht. Wir haben das nicht gefördert [sich zu bewegen].”

(in einer Stadt wie Edmonton dauert der Winter 5 Monate - da ist das tatsächlich keine besonders hilfreiche Haltung)

Zu Mahlzeiten in der Familie:

“Mein Mann hat gerade einen neuen Job mit Schichtarbeit. Sich um fünf gemeinsam an den Tisch zu setzen, das gibt es bei uns einfach nicht mehr . . . I setze mich an die Frühstückstheke und er sitzt vor dem Fernseher, und jeder isst für sich mit einem anderen Fernseher vor der Nase.”

Zur Bedeutung des Fernsehens allgemein:

“Ich glaube, wir haben ungefähr fünf TV-Geräte zu Hause und vier davon sind nur . . . also zwei sind DVD-Spieler. Naja, bei meinem Bruder im Zimmer steht einer für DVDs und Filme, aber das ist alles. Mein Vater hat einen in seinem Zimmer, der empfängt über den Satelliten von unten. Unten steht auch noch einer, mit einem großen Bildschirm, das ist aber nur
Satellitenfernsehen. In unserem Spielzimmer haben wir zwei TVs. Der eine davon soll für “GameCube” sein und der andere ist eigentlich für die “PlayStation”, aber aus irgendeinem Grund kann man mit den beiden auch fernsehen. Ja, dann haben wir noch einen Computer . . . oder besser zwei . . . ein Laptop und einen Computer.”

Wie Fernsehen das soziale Leben verkümmern lässt:

“[Die Freundinnen meiner Tochter] treffen sich und reden über . . . also da gibt es One Tree Hill, Gilmore Girls, Grey’s Anatomy . . . und das sehen sie fast jeden Abend . . . Ich weiß nicht, wie ich die Fernsehzeit begrenzen soll. . . ich weiß es einfach nicht. Das wäre echt schwierig . . . sie könnte ja noch über einzelne von diesen Serien mitreden . . . dann würde das ihr soziales Leben nicht ganz ruinieren . . . obwohl, wahrscheinlich täte es das doch.”

Zur medizinischen Versorgung:

“Die Medizin, wissen Sie, die Leute machen einen Schilddrüsentest und solche Dinge und sonst passiert dann fast nichts, und alles packen sie dann auf [unsere] Schultern.”

Jeder, der sich für Kinder- und Jugendlichen-Adipositas interessiert, muss diese faszinierende Studie lesen, um besser zu verstehen, was tatsächlich in den Familien abläuft, die mit Adipositas kämpfen, und mit welchen Hindernissen sie konfrontiert sind, wenn sie ihr Verhalten ändern wollen.

Ich kann den Autoren nur beipflichten, die resümieren: “Für Programmplaner und Anbieter medizinischer Dienstleistungen, die den bestmöglichen Service entwickeln und anbieten sollen, ist es von fundamentaler Bedeutung, die persönlichen Erfahrungen von übergewichtigen Kindern und ihrer Familien, die Gewichtsmanagement wünschen, zu kennen und zu berücksichtigen .”

Wie bei Erwachsenen sind Zuviel-Essen und "Unter-Bewegung" Symptome familärer, kultureller, gesellschaftlicher und umweltbedingter Herausforderungen, die sich den Kindern, Jugendlichen und ihren Familien stellen. Ihnen einfach zu raten "isst weniger und beweg dich mehr” ist etwa so wirkungsvoll wie ihnen zu sagen “schönen Tag heute”.

AMS
Edmonton, Alberta